시설 대관(물품 대여) 신청서	담 당	과 장	관 장

신청인	성명 / 직위				단 체 명
	연락처	사무실			이 메 일
		핸드폰			팩 스
	주 소
신 청 개 요	행 사 명				참석인원		( ) 명
	대관(대여)목적
	대관(대여)일자		20 년 월 일 ( 요일) ~ 월 일 ( 요일) : ~ : ( 시간)
	물품회수일자		20 년 월 일 ( 요일) ( 일 )
신 청 내 용	시설명		이용여부	이상유무 (대관종료 후 체크)	장비(물품)명	수량		이상유무 (대여종료 후 체크)
	주차장		◻	◻무◻유( )	빔프로젝트			◻무◻유( )
					노 트 북			◻무◻유( )
	지하식당		◻	◻무◻유( )
					강의용 책상			◻무◻유( )
					강의용 의자			◻무◻유( )
	강당		◻	◻무◻유( )
					접의식 책상			◻무◻유( )
					접의식 의자			◻무◻유( )
	배움터1		◻	◻무◻유( )
					천 막			◻무◻유( )
	배움터2		◻	◻무◻유( )
					유선마이크			◻무◻유( )
					무선마이크			◻무◻유( )
	지혜터		◻	◻무◻유( )
					휠 체 어			◻무◻유( )
					실 버 카			◻무◻유( )
	자원봉사자실		◻	◻무◻유( )
					기타( )			◻무◻유( )
사 용 료			금 원( 공공의 이익을 위한 대관 요청 시 무료 )
기타 요청 사항

위와 같이 시설 및 장비(물품) 사용을 신청합니다.

20  년     월     일

	구립자양노인복지관

신청인 또는 단체명 :                  (인)

[별지서식]

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 시설 및 장비 대여 신청 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 연락처, 소속/직위, 이메일, 팩스, 신청개요

※ 수집하는 개인정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스 이용에 제한이 있습니다.

※ 개인정보를 수집, 이용목적 이외에 다른 용도로 이를 이용하거나 사용자의 동의 없이 제3자에게 이를 제공하지 않습니다.

【 개인정보 수집목적 】  접수, 처리, 서비스 통계, 만족도 조사

【 개인정보 보유기간 】  3년

※ 정보제공 동의 해지 시 사용자의 개인정보를 상기 명시한 정보보유 사유에 따라 일정기간 저장하는 자료를 제외하고는 지체 없이 파기하며, 개인정보취급이 제3자에게 위탁된 경우에는 수탁자에게도 파기하도록 지시합니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다.    □ 동의함  □ 동의하지 않음

신청인               (인)

【 사용 시 유의사항 】

○ 시설 및 장비 대여 신청 시 아래의 유의 사항을 확인하고, 거부 시 서비스 이용에 제한이 있습니다.

대관 (대여) 전	① 복지관(대관 담당자)은 행사에 참여하지 않습니다. ② 물품은 복지관 내에 보관되지 않습니다. (분실 및 파손 시 책임지지 않습니다.) ③ 음식물 반입 및 음주, 흡연을 금지합니다. ④ 기본사용시간 미만의 사용이라도 기본시간을 모두 사용한 것으로 간주합니다. ⑤ 신청 이외 기타의 시설 등을 추가로 사용하고자 할 경우 사전에 기관과 협의하여야 합니다. ⑥ 대관 시설 및 설비에 변경을 가하거나 특별한 장비를 반입하여 설치할 경우 사전 승인을 받아야 하며, 사용 완료 후에는 지체 없이 철거 및 원상 복구한 후 확인을 받아야 합니다. ⑦ 다음의 경우에는 대관하지 않으며, 기 승인된 경우에도 이를 변경 또는 취소할 수 있습니다. 가. 기관의 시설 및 설비를 심각히 훼손할 우려가 있거나 기타 관리 유지상 부적절한 목적의 행사 나. 사용자가 승인 이후 실형을 선고받았을 때 다. 특정 종교의 포교 또는 정치적인 목적의 행사 라. 본 규정을 위반하는 행위를 할 우려가 명백한 경우의 신청 ⑧ 이외의 대관과 관련된 사항은 복지관의 유권해석을 우선으로 하며, 안전사고의 책임은 신청인에게 있습니다.
대관 (대여) 후	① 시설 및 설비 파손 시 동급사양 이상의 제품으로 변상 조치하여야 합니다. ② 사용 종료 후 반입한 물품을 모두 반출하여야 하며, 폐기물 및 쓰레기(각종 홍보물 포함)는 모두 수거하여 퇴관하는 것을 원칙으로 합니다.

사용 시 유의 사항을 확인하였습니다.    □ 확인함  □ 확인하지 않음

신청인               (인)

※ 해당 신청서 및 별지 서식을 작성하고 E-mail 발송 후 확인 전화 부탁드립니다.

전화 02-6218-8500 (평일 09:00~18:00) ┃ 이메일  jayangnoin@gmail.com